人身损害医疗费的审核与评定准则

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人身损害医疗费的审核与评定准则

1. 总则

本准则规定了法医临床学人身损害医疗费合理性及后续诊疗项目费用评定的范围、标准及方法,适用于全省司法鉴定机构对前期医疗费合理性与后续诊疗项目费用的评定。

2. 目的

本准则的制定为前期医疗费合理性评定和后期诊疗项目费用评定提供统一的技术规
范与评定依据。

3. 定义

3.1 人身损害包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗损害、灾害事故、意外事故及其它意外损害。

3.2 人身损害医疗费是指自然人身体受到伤害后,对伤害后果进行医学诊治及功能康复所需的费用。

3.3 人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。

3.4 医学诊治及功能康复所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、医药费、住院费、后续治疗费、康复费、残疾辅助器具费及其它相关诊疗费用等。

3.4.1 挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。

3.4.2 急救费包括伤情危急、急需救治的现场救护人工和物品费、药品费、救护车费、出诊急救费等。

3.4.3 检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查和化验等费用,如X线、CT、MR、B 超等影像学检查,血、尿、便化验和病理学检验等费用。

3.4.4 诊疗费包括诊断、会诊、注射、输液、换药、手术、麻醉、输血、输氧、理疗、镶牙等费用及相关医疗用品、耗材、药物等费用。

3.4.5 医药费包括西药、中药、中成药、中草药等费用。

3.4.6 住院费包括床位费、医疗护理费、病房温度调节费、气垫床位辅助费等。

3.4.7 后续治疗费是指原始损害的病情稳定或针对原始损害的治疗结束后,伤者仍遗留系统、器官或组织的功能障碍,为降低这些功能障碍而必需的后期治疗、康复以及残疾辅助器具配置等费用。一般包括二次手术、继续用药、康复、残疾辅助器具等费用。

3.4.8 整容费包括因容貌毁损需要矫正、祛疤及其它修复容貌的费用。

3.4.9 康复费是指治疗终结后存在残疾或功能障碍者,采用医疗康复措施维持受损器官功能与改善受损器官功能适应环境所需的费用。医疗康复措施包括药物疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导、传统康复疗法等各种康复治疗。

3.4.10 残疾辅助器具费是指治疗终结后存在残缺者,采用安装和配置假肢、矫形器、残疾辅助用具等功能补偿措施,以帮助和改善日常生活所需的费用。

3.4.11 其它相关诊疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗及功能恢复有关的费用。


4. 审核与评定

4.1 医疗费合理性评定是对前期医疗费的必要性和合理性及费用凭证的合格性予以评审核定。合理性审核内容包括就诊医院、诊疗措施和疗程。合格性审核内容包括诊断证明、病历记载、收费凭证。

4.1.1 诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病,诊疗项目依照损伤临床各阶段需要,诊疗原则、方法和内容符合相关规定,诊疗各项检查、用药、病房和病床等标准符合当地基本医疗保险诊疗项目和用药范围有关规定。

4.1.2 治疗伤害诱发或加重的自身疾病,按照控制、减轻原疾病症状为原则,并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。

4.1.3 损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈(即临床症状和体征消失)或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。

4.1.4 费用凭证合格依据,按照就诊医院诊断证明、病历记载、收费凭证(收费清单及发票)三者客观有效、互为关联为原则。

4.2 后续医疗费评定是应以外伤直接所致的机体损伤或确因损伤所致的并发症,经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征基本稳定为准。

4.2.1 病情稳定或治疗终结后必然发生的治疗项目和措施的确定。

4.2.1.1 病情稳定或治疗终结后必然发生的治疗项目和措施,是指临床转归必然发生的、客观规律合理发生的治疗项目和措施,不含理论上可能发生的治疗项目和措施。后续诊疗项目的确定原则上参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》(SF/ZJD0103008-2015)。

4.2.1.2 病情稳定或治疗终结后必然发生的治疗费数额估算准则,按照确定的治疗项目和措施,参照地市级三甲医院医疗标准计算需要的医疗费。同一地区、同类损伤、同等程度损伤,医疗费应该相同或相近。

4.2.2 损伤致严重残疾存在医疗依赖者,其后续医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院规定的“定型化”赔偿的原则。一般二年后不再给予病因治疗费用,但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。

4.2.3 对于需要通过手术、整形、瘢痕修复的后续治疗费,鉴定机构应告知鉴定意见存在不准确性的风险,对此类后续治疗费评估需慎重。

4.2.4 病情稳定或治疗终结后必然发生的后续治疗费评定,参照《必然发生的部分治疗项目和措施的费用标准》(附表)定型化标准进行评估,标准未列出的,可比照相近医疗项目和措施进行评估。

5 附录

本准则由广东省司法鉴定协会制定并解释。

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