对方全责,受害人的医疗费花多钱就赔多钱吗?

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交通事故中伤者赔偿的问题

1、机动车交通事故责任纠纷医疗费的诉求中往往会涉及到一个争议,即我在医院花费的医药费当中的“非医保用药”为啥不赔,不赔哪该由谁来承担这部分费用?

2、我在村里的卫生所买的药、医生让我在医院外面的药店买的药,我有买药的收据、小票、还有转账记录,为啥不赔?


那么今天我们就以上两个问题为大家提供一些参考意见及相关法律知识。


以我们近期在泾阳县人民法院处理的案例作参考:

2019年5月,原告晏莹莹驾驶二轮摩托车与被告袁华华驾驶的小轿车发生碰撞,事故造成原告晏莹莹开放性颅脑损伤、肩胛骨骨折等症状,经手术治疗住院42天后,晏莹莹出院,医疗费总计花费153404.02元。经查被告袁华华驾驶的车辆在保险公司承保交强险及商业第三者责任险100万并附加不计免赔险。但当原被告双方到保险公司理赔时却被告知,医疗费项目按照保险合同规定,需要扣除10%-30%左右的非医保用药,也就是说,医疗费有15000到30000元保险公司不负责赔偿,至于谁来负担该笔费用,保险公司让原被告双方协商。作为车主,被告袁华华购买了一百多万的保险,自然不愿意承担该笔损失。原告晏莹莹是受害方,对方全责,更不可能承担该笔费用了。事情就这样僵持着,一直无法处理。


后来晏莹莹委托了我们代为处理其相关赔偿事宜。

案件受理后,经过我方律师研究决定,予以立案处理。经过搜集相关的证据,向法院提起诉讼。法院经过开庭审理后,判决保险公司承担原告晏莹莹合理部分的医疗费用153204元。很明显,法院判决由保险公司承担几乎全部的医药费。为什么判决结果与当初保险公司提出的调解意见有如此大的差别呢?我们来看看判决书部分节选内容:


总结起来有两点:

一、保险公司认为晏莹莹外购药品人血白蛋白不在国家医保范围内,不予赔偿。但是法院认为,因为人血白蛋白有医生处方和正式发票,所以法院予以认可。

二、保险公司提出应当扣除总医药费当中占比15%的非医保用药,法院对此说法不予采信。

经过我们专业的服务,为晏莹莹挽回将近3万元的医疗费损失。所以,医疗费用怎么赔偿,具体赔偿的金额,是需要专业分析以及专业的证据准备的。


相关法律法规

一、《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定:保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实……第二十一条:被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故,因抢救受害人需要保险人支付抢救费用的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实,对于符合规定的抢救费用,保险人员在医疗费用赔偿限额内支付,被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。同时商业险中对于非医保不赔的依据也做了相关的约定。


二、《机动车综合商业保险条款》第二十六条 下列人身伤亡、财产损失和费用,保险人不负责赔偿:(六)超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分;以及赔偿处理第三十六条 保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。

三、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。


依法分析

发生交通事故以后伤者需要到医疗机构治疗,因此产生了医疗费用。医疗费主要用于个人,是指个人身体遭受损害后所接受的医学上的检查、治疗和康复必须的费用。主要包括:挂号费、医药费、治疗费、手术费、检查费、住院费、代用器官费及内固定器材费、再次手术费等,一般来说其中医药费所占比例最大,其数额也最高。医疗费用的计算,根据司法解释的相关规定,医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。

确定医疗费用的一般原则是依据医院提供的合法的收款凭证,凭证显示的金额就是医疗费的数额。需要注意,这里的收费凭证是符合国家相关财务管理规范的合法凭证,如果不是正当途径得到的收费凭证,法院很有可能以证据不能证明医疗费用为由驳回医疗费的请求。比如当事人在黑诊所或黑药店治疗,缺乏合法的收费凭证,只有经手人的收条,这些证据就不具有足够的证明力。

关于费用的合理性,医疗费用的证据主要是医疗机构的收费收据、处方、医嘱和病情诊断证明等等。在确定医疗费的数额时,特别要注意证据的两个一致性,即收费收据的项目和处方的一致性以及病情诊断和处方的一致性。前者是指医疗费的开支应当符合医生提出的诊疗方案,而不是患者自行决定如何买药或者是否住院。后者是指医院的诊断方案和病人本身的病情相符合,而不能是轻病重看,治疗方案明显超过了一般的医疗常识,比如只是轻微伤,但医院的诊疗方案却包含了长期住院、多次昂贵器材的诊断等等,导致费用高昂,这些医疗费用请求都可能会被法院驳回。


另外,非医保用药扣除是否能得到法院支持,一般需要满足以下几点要求:

1、根据保险法及合同法的相关规定,保险合同中的格式条款(例如非医保用药扣除等特约条款),需要在签订合同时明确告知被保险人,所以是否可以证明已明确告知是条件之一;

2、即使履行了告知义务,但作为交通事故的受害人,原告起诉的案由是机动车交通事故责任纠纷,并不涉及保险合同纠纷,原告与被告的法律关系为侵权关系,当然也就不能受到合同的约定了。

3、非医保用药如果要扣除,也是应当由司法鉴定部门对医疗费花费情况做出鉴定,而不是由某个人某个机构按照特定比例直接扣除的。


律师建议

交通纠纷中关于医疗费用最主要的证据是医疗机构的各种文书和单据,因此当事人在治疗过程中一定要有明确的证据意识,只要是为治疗的实际花费,都要留下凭证,同时医院提供给患者的门诊病历也要保存完好。当事人住院的,现行法律规定,当事人有权要求复印病历,这也是重要的证明医疗费用的证据。之所以全面收集保存好治疗过程中的文书凭据,主要是因为医疗费的确定不是单纯的根据收款凭据显示的数字,法院还要审查其合理性。对每一项开支,都应当有相应的医嘱,比如买的药品,应当是处方上明确规定的项目和种类,对于医院的治疗方案中没有写明的药品,即使当事人已经购买,法院也会认定为额外开支而不予支持。


另外,关于医疗费的证据也给您提了个醒,就是发生交通事故后需要到正规的医疗单位治疗,如果因为图便宜而到黑诊所黑医院去看病,一方面治疗质量得不到保证,很可能扩大自己的伤情,另一方面患者支出的医疗费用很可能在将来的诉讼过程中得不到支持,白白造成损失。


最最重要的一点就是,当您遇到任何法律问题,当您的合法权益遭受侵害时,请您一定记得咨询相关方面的专业人士,专业体现价值,只有这样,您才能最大化的让自己的合法权益受到法律的保护!

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